Olika sorters smärta
Vävnadssmärta är den vanligaste typen av smärta. Den kommer av en skada, inflammation eller sjukdom i någon vävnad i kroppen. Vävnadssmärta kan delas upp i somatisk och visceral. Den somatiska smärtan kommer från leder, skelett, muskler och andra mjukdelar medan visceral smärta kommer från de inre organen.
Neuropatisk smärta kan orsakas av skada eller störning i nervsystemet. Man brukar skilja på central neuropatisk smärta som uppstår i hjärnan eller ryggmärgen, och perifer neuropatisk smärta som har sitt ursprung i nerver ute i kroppen. Exempel på tillstånd som ger perifer neuropatisk smärta är bältros och ischias. Exempel på central neuropatisk smärta är nervsmärta efter stroke.
Smärta med störning av de naturliga smärthämmande mekanismerna. Fibromyalgi och whiplash är två exempel.
Komplext regionalt smärttillstånd. Här finns skador på sympatiska nervsystemet, ofta efter tortyr och krigsskador.
Psykogen smärta är ovanligt. Smärtan har då i första hand orsakats av psykologiska faktorer som psykos och ångest. Psykogen smärta är ofta svår att behandla med smärtstillande mediciner, då det som regel inte finns någon fysisk orsak till smärtan. Det finns forskning som tyder på att psykogen smärta kan bero på rubbningar i vissa av hjärnans signalsubstanser.
Idiopatisk smärta har inte någon uppenbar bakomliggande orsak. Trots att uppkomsten är ett mysterium är smärtan i högsta grad verklig för patienten. Idiopatisk smärta kan förvärras av stress och är vanlig hos personer som redan lider av någon smärtsjukdom där orsaken är läkt.
www.smartguiden.se
Nästan var femte person har långvarig eller ofta återkommande värk i vårt land. Vart tredje läkarbesök i den öppna vården beror på smärta. Sjukskrivning och behandling av värk och smärta kostar minst 80 miljarder varje år.
Björn Bragée är läkare och smärtspecialist med lång erfarenhet av att hjälpa smärtdrabbade personer. Han hänvisar till definitionen av smärta: en subjektiv upplevelse av obehag som man sätter i samband med skada och som bara kan beskrivas av den drabbade.
- Det är bara patienten själv som kan avgöra vad som är lätt och vad som är svår smärta. Man måste utgå från patientens upplevelse och smärtans fysiologi. Det är det enda sättet att ha en human och vetenskaplig syn på smärta, säger han. Cancersmärta kan ibland beskrivas som mild och fotledssmärta som svår, bara patienten kan avgöra.
Vi bad Björn Bragée svara på några frågor.
Har vi medborgare en realistisk syn på värk och smärta och vet vi överlag hur vi ska förhålla oss?
- Ja, bättre experter finns ju inte, egentligen. Nästan alla patienter jag möter har en ganska bra och grundad förståelse för vad man kan göra och vad som är bra. Men inte alltid lever man upp till det, motionscykeln står i garderoben medan cigarettpaketet ligger på köksbordet. Och åtta av tio anser att man fått en oklar diagnos och oklara förhållningsregler från vården.
Om vi säger att smärta är kroppens sätt att slå larm om att något är fel, hur kommer det sig då att smärtorna kan finnas kvar långt efter att skadan har läkts?
- Om man slår larm och ingen lyssnar där uppe i hjärnkontoret, så slår man larm igen och igen. Det vill säga, om man inte lyssnar till kroppens signaler och rättar liv och leverne efter det, så uppstår förändringar i hjärna och ryggmärg som stör den normala överföringen av signaler i nervsystemet. Smärtan blir ”en sjukdom i sig”, oavsett vad som utlöste larmet från start.
Det sägs ibland att det är viktigt att ta en smärtstillande tablett snabbt vid värk, till exempel vid huvudvärk, eftersom hjärnan annars kan ”vänja sig” vid smärta och reagera med smärta snabbare och intensivare vid framtida smärttillfällen. Samtidigt vet vi att huvudvärk kan framkallas av värkmedicinen, om den tas ofta (mer än tio dagar i månaden). Vad är det som gäller egentligen? Är det olika vid olika typer av smärta?
- Jag vet inte vem som sagt man snabbt ska slänga i sig en tablett vid huvudvärk? Det är väl normalt mycket bättre att rätta till orsaken, kanske dämpa takten och göra något åt det som utlöser värken?
- De flesta patienter har en naturlig och förståelig motvilja mot att ta tabletter, och man får ofta förklara att det är bättre att hålla nere smärtan än att hela tiden låta den komma tillbaks och öka smärtkänsligheten. Men det finns smärttyper, som spända muskler, huvudvärk eller stressmärta där rätta behandlingen inte är läkemedel, inte minst eftersom de som sagt kan göra värken värre efter ett tag.
Delar du synen på återkommande migränanfall som kroppens säkring, ett sätt att sätta stopp för press och stress och tvinga fram en time out?
- Ja, lite så gäller ju all smärta. Den har ett budskap, den är ett förebud och signal om något som bör rättas till. Tänk bara på alla utmattade med utspridd smärta i hela kroppen, som bara fortsätter i en livsstil som är livsfarlig. Man går inte in i väggen, man rusar. Och vid migrän blir smärtan ibland så svår att man inte har annat val än att stanna upp. Det är ju smärtans själva orsak, rent utvecklingshistoriskt: vi har fått den upplevelsen för att varna och undvika. Skulle stress och press vara orsaken så är det den enklaste sak i världen att rätta till. Är det nervavslitning eller urinstämma (oförmåga att tömma blåsan) kan det vara knepigare.
Om vi ser på långdragen smärta vid till exempel fibromyalgi eller whiplashskador, hur ser du på behandling och sjukskrivning där? Är anpassad träning viktigt? Sjukgymnastik?
- Jag ingick i gruppen som givit Socialstyrelsens rekommendationer för sjukskrivning vid sådana smärtor och är stolt över att vi kunde fastslå att rehabilitering och behandling är förstahandsalternativet, och att sjukskrivning och passivitet aldrig leder till hälsa om det inte är en del av sådan mer aktiv handläggning. All träning, anpassad eller ej, är bra och sjukgymnasterna är den viktigaste vårdresursen - patienternas bästa coacher.
Rörelseträning och smärta, vad säger du i stort? Rörelserädsla är ju inte ovanligt vid smärta. Men mycken vardagssmärta i till exempel rygg och nacke beror väl på att vi sitter för mycket vid dator, tv, i bilen?
- Som sagt, vi rör oss för lite i vårt samhälle. All forskning och all erfarenhet och sunt förnuft säger ju att det är galet att sitta i timtals, och framför allt statiska belastningar, att använda muskler för att ”tjuvhålla”, istället för att röra sig och arbeta är väldigt påfrestande. Jag söker leva som jag lär, inte minst efter mina cancerdiagnoser: en cykeltur om dagen, tre korta promenader om dagen och styrketräning tre gånger i veckan. Det tror jag är en lagom dos för alla som behöver bibehålla och utveckla kondition och hälsa. Det är inte dumt att ha en hund som hjälper dig ut när det regnar. Det finns mycket få - om ens några - långvariga smärttillstånd där rörelse är farligt.
Hur ser du på akupunktur, värmebehandling, massage och andra komplementära metoder? Placebo?
- Jag tillhör de få läkare som introducerade akupunktur i Sverige och vi har tre massörer vid vår klinik med olika tekniker anpassade för olika tillstånd. Just de behandlingarna tycker jag är rimliga att erbjuda. Placebo är en underbar och mycket verksam ingrediens i all behandling, kirurgi som tabletter, och den tycker jag man skall tala öppet om med sina patienter. Praktiskt innebär ju det att man inte ska ge behandlingar som patienter är tveksamma till eller motsätter sig, då blir det ju ”nocebo”, motsatsen till positiv förväntningseffekt. Sen är det ju också så att läkarens legitimation och professionalism är till för att vara BÄTTRE än placebo, och också kritiskt utvärdera mycket av det mumbo jumbo som patienter erbjudes till höga kostnader.
Den som har långvarigt ont vill bli kvitt sin smärta, men det går långt ifrån alltid. Hur ser dina mål med behandlingen ut i dessa fall?
- Det är alldeles för mycket ”lär dig leva med” i utsagorna kring långvarig smärta. Det är mycket få tillstånd som man faktiskt inte kan botas från. Ta exempelvis fibromyalgi där säkert 50 procent läker ut inom ett par år med anpassning av liv, stress, aktiv livsstil och visst - också behandling. Och behandlingarna skall ske i samråd med patienterna och grundas på utredning och bästa vetenskap. Så kanske skulle vi doktorer mer leva upp till vår yrkestitel - doktor betyder ju lärare egentligen. Och patient betyder tålamod… Svaret är faktiskt så kontroversiellt att det inte är mina mål som är intressanta, utan patientens. Man kan inte räkna med hälsa vid kronisk smärta utan att kämpa och ta det som den viktigaste uppgiften av alla i livet, men då går det å andra sidan oftast att nå målet, och min ödmjuka roll är att ge kunskapen.
Är det skillnad på mäns och kvinnors smärtupplevelser. Varför? Genetik?
- Ja, man säger ju så. Men vad menar man då egentligen? För långvarig smärta är lika vanligt, om inte vanligare, hos män. Kvinnor har lägre smärttrösklar, förvisso, och de varierar med menscykeln, så både genetiska och hormonella orsaker bidrar. Och kvinnor skattar sin smärta högre på olika skalor. Sjuttio procent av patienterna på smärtenheter är kvinnor. Men när det kommer till upplevelser blir ju alla mått väldigt svävande. Är kvinnor mer kära än män? Och har män mindre ont? Inte så säkert tycker jag, exempelvis rapporterar män mer smärta till en kvinnlig sjuksköterska än till en manlig. Ja, jag tycker nog man ska ligga lite lågt med att lägga genusaspekter på upplevelser, det är så lätt det leder fel i den praktiska vården. Exempelvis vet vi ju att kvinnors hjärtinfarktsmärtor mer sällan leder till diagnos och korrekt behandling.
Barns smärta. Hur kan vi veta hur ont ett litet spädbarn har?
- Usch ja, här har man som gammal barnnarkosläkare dåligt samvete. Det fanns förr en felaktig uppfattning att eftersom våra minsta inte skrek så mycket, och inte hade så mycket pulsstegring och högt blodtryck, hade de inte så ont heller. Senare kom tekniker som kunde avslöja variationer i pulstakten vid smärta. Spädbarnen hade helt enkelt inte samma fysiologiska respons på smärta. Vi kan ju aldrig veta hur ont ett spädbarn, en hundvalp eller en dement åldring har, inte ens om vi idag med avancerade metoder som funktionsmagnetröntgen kan se tydliga mönster som hos alla människor. För smärta är som sagt var och ens personliga upplevelse. Låt oss utgå från det rimliga: Skador ger upphov till smärta och man ska ge smärtlindring och ha humana metoder, oavsett om man får en verbal rapport om det eller ej.
Foto: Jannis Politidis